Đột quỵ và những sự thật cần biết
Trong thời gian này, xã hội hình như đang “sôi sục” vì 2 chữ “Đột quỵ” ảnh hưởng đến khá nhiều làm mất thời gian để mỗi người “phán” một kiểu….làm cho các bác sĩ chuyên trị Đột quỵ cũng muốn “Đột quỵ” luôn
1. Các định nghĩa liên quan:
a. Danh từ “Đột quỵ” để chỉ ra những sự cố do tắc mạch máu não (nhồi máu não) hay vỡ mạch máu não (xuất huyết não) không liên quan đến nhồi máu cơ tim hay đột tử do tim
b. Đột quỵ do não hay “đột tử” do tim cũng có thể phân biệt được chính xác nhưng phải dựa vào nhiều “triệu chứng” của bệnh nhân và những bằng chứng y khoa: xét nghiệm cận lâm sàng: điện tim, siêu âm, CT… mới có thể kết luận được, và nếu chưa đủ bằng chứng chúng ta còn phải nhờ tới Pháp Y giải phẫu tử thi để tìm bằng chứng. Thông thường bác sĩ chỉ có thể “Đoán” như trong từ “Chẩn Đoán” mà thôi theo những lý luận cơ bản: Nếu bệnh nhân đi luôn sau sự cố thì đa phần là do tim, nếu bệnh nhân bị liệt, hoặc hôn mê rồi vài tiếng sau mới mất có thể là do não…vv..
c. Bác Sĩ tham gia chính trong điều trị đột quỵ hiện nay gồm các chuyên khoa:
i. “Bác Sĩ Cấp Cứu” (Emergency Physician): vai trò cấp cứu ban đầu cho bệnh nhân đột quỵ, chẩn đoán đột quỵ, tiêm thuốc tan máu đông… rTPA…
ii. “Bác Nội Thần Kinh” (Neurologist): Phụ trách điều trị đột quỵ bằng thuốc tiêm thuốc tan máu đông… rTPA… cũng như kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ…
iii. Bác Sĩ Chẩn Đoán Hình Ảnh” (Radiologist-Neuroradiologist): sẽ chụp và đọc kết quả: xem bệnh nhân có bị đột quỵ hay không và tìm nguyên nhân gây đột quỵ… Thực tế nước mình chủ yếu là Chẩn Đoán Hình Ảnh Chung từ đầu tới chân – rất thiếu bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thần kinh (Neuroradiologist)
iv. “Bác sĩ Can Thiệp Nội Mạch Thần Kinh” (Interventional Neuroradiologist) Phụ trách điều trị đột quỵ bằng can thiệp nội mạch (endovascular treatment) lấy huyết khối (Thrombectomy), đặt Coils, Stent, bơm keo…
v. “Bác Sĩ Ngoại Thần Kinh” (Neurosurgeon) Phụ trách điều trị đột quỵ bằng phẫu thuật: kẹp túi phình, lấy máu tụ, mở sọ giải ép….
vi. “Bác Sĩ Hồi Sức” (Intensive care physician – intensivist): Phụ trách điều trị đột quỵ nặng hôn mê cần thở máy, chăm sóc hoàn toàn…
vii. “Bác Sĩ Phục Hồi Chức Năng” (Rehabilitation physicians – physiatrists): Phụ trách điều trị sau đột quỵ: phục hồi lại chức năng, tập đi, tập nói, tâm lý…
viii. Ngoài ra còn có vai trò của người nhà bệnh nhân, điều dưỡng, lái xe, cảnh sát giao thông…. Cũng có vai trò rất quan trọng trong điều trị đột quỵ.
2. Điều trị đột quỵ là sự phối hợp của nhiều chuyên khoa
Điều trị đột quỵ là sự phối hợp của nhiều chuyên khoa, không ai tài giỏi hơn ai và không được xem nhẹ bất cứ khâu nào, và bệnh viện điều trị đột quỵ tốt ngoài việc có đủ các chuyên khoa còn đòi hỏi phải có sự gắn kết chặt chẽ nhau, giúp đỡ nhau…
Các bác sĩ phải tôn trọng chuyên khoa của nhau, đừng cho người khác là dỡ và cái gì mình cũng biết đôi khi sẽ bị “hớ” và bị thủng lưới mất bệnh nhân khi không biết lắng nghe cái hay của đồng đội mình!!! Tất nhiên sẽ có 1 tỷ lệ rủi ro khi dựa vào “đồng đội” chưa chuẩn.
Các bác sĩ phải biết “lắng nghe” và “học hỏi” một cách nghiêm túc, kiên nhẫn chịu khó ngồi nghe đồng nghiệp của mình nói về những cái hay của họ; những cái không thuộc sở trường của mình, hoặc mình không có kinh nghiệm về nó nhưng lại liên quan trực tiếp đến người bệnh. Để có thể gắn kết, chia sẻ những khó khăn cũng như tận dụng những mặt mạnh của đồng đội để giải quyết vấn đề hạn chế mà mình không làm được.
Ví dụ: là Bác sĩ chưa từng làm can thiệp thì không nên khuyên bệnh nhân: không nên chọn can thiệp vì can thiệp “có nguy cơ gây tử vong vì tai biến” mà hãy nhìn vấn đề một cách sâu sắc hơn: nếu đặt tình huống ngược lại, “không can thiệp tỉ lệ tử vong sẽ rất cao hay cao hơn nhiều so với tỷ lệ tai biến” đây gọi là cách nhìn nhận vấn đề một cách toàn diện, khách quan, trung thực có lợi cho người bệnh.
3. Các phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán đột quỵ
a. CT Scan: có thể chụp nhanh, phát hiện sớm xuất huyết não, nhưng hạn chế là không hoặc khó phát hiện được nhồi máu não giai đoạn sớm trong 1-2 giờ đầu. CT không bơm thuốc cản quan thì KHÔNG thể thấy được mạch máu não cho dù máy bao nhiêu lát cắt. Do đó để thấy được thủ phạm do mạch máu nào thì bắt buộc PHẢI tiêm cản quang: đây là điểm hạn chế của CT Scan mà bác sĩ nào cũng biết.
b. MRI: chụp chậm hơn CT một chút nhưng có thể phát hiện nhồi máu não sớm trong những giờ đầu tốt hơn CT và một ưu điểm tuyệt đối hơn CT là MRI có thể thấy được mạch máu não mà không cần tiêm thuốc tương phản: với điều kiện:
i. Máy có từ trường tối thiểu 1.5 Tesla trở lên lý tưởng là 3 Tesla (mức từ trường)
ii. Máy phải có phần mềm chụp mạch máu
Về độ chính xác của MRI trong đột quỵ cũng như thần kinh học: từ trường càng mạnh, hình ảnh sẽ càng chính xác, hãy công nhận những thực tế khoa học này. Tất nhiên với máy 3 Tesla phải đầu tư tốn kém hơn rất nhiều
c. Siêu âm doppler xuyên sọ (TCD: Transcranial Doppler): có vai trò trong việc đánh giá tưới máu não mà chính xác là việc đo đạc vận tốc của dòng máu trong các mạch máu khá lớn chủ yếu là động mạch não giữa. Thông qua việc đo đạc vận tốc dòng máu cũng như phân tích dạng sóng trên siêu âm mà ta có thể “chẩn đoán” có hẹp động mạch não hay không? Hẹp “nặng” hay hẹp “nhẹ” MỘT CÁCH TƯƠNG ĐỐI nhờ việc so sánh với chỉ số bình thường trên người khỏe mạnh, hay so sánh 2 bên trái phải của cùng bệnh nhân. Hạn chế: TCD không thể kết luận hẹp bao nhiêu %: 50? 70? 90? cũng như không thể chẩn đoán đánh giá được tuần hoàn thông nối bàng hệ (collateral circulation) cũng không thể trả lời được bệnh nhân tắc hoàn toàn mạch máu não hay không, cũng như tình trạng mãng xơ vữa tại nơi hẹp nội sọ có ổn định hay không nguy cơ bong tróc thế nào…? Và quan trọng hơn nữa: TCD càng không chính xác trong đột quỵ tuần hoàn sau: hệ đốt sống thân nền… và hiển nhiên rằng TCD không thể phát hiện được tổn thương nhu mô não…
4. Thời gian vàng trong cấp cứu đột quỵ
a. Trong nhồi máu não:
i. Trước 4,5 giờ đối với nhồi máu não do tắc mạch nhỏ (hoặc không biết lớn nhỏ) là thời gian còn cân nhắc tiêm rTPA
ii. Trước 6 giờ là thời gian tốt nhất cho can thiệp tái thông đối với nhồi máu não do tắc động mạch lớn (cảnh trong, não giữa, thân nền)
iii. Mạch máu lớn thì hiệu quả rTPA kém khả năng tái thông cao lắm chỉ 20% nghĩa là nếu đã xác định có tắc mạch lớn thì phải chuyển đi can thiệp ngay sau khi đã cố gắng tiêm rTPA.
iv. Nhớ giải thích rõ có nguy xuất huyết não sau tiêm rTPA cho dù thấp khoảng 2-5% thôi, nhưng có thể gây chết người, cũng như nhớ giải thích rõ khả năng can thiệp tái thông cũng có biến chứng tử vong sau can thiệp nhưng chắc chắn một điều là khả năng sống sót cao hơn không can thiệp khi bệnh nhân có tắc mạch lớn (tắc động mạch não giữa: nguy cơ tử vong 30%, tắc cảnh trong 50%, tắc thân nền 90% tử vong).
v. Chi phí thuốc rTPA khoảng 10-12 Triệu, chi phí can thiệp trung bình 70-100 triệu do chi phí dụng cụ là chính (Stent, ống hút huyết khối…) và có bảo hiểm thanh toán 1 phần. Ghi chú thêm: nếu ở nước ngoài chi phí can thiệp rất cao.
vi. Thời gian là não! Bệnh nhân đột quỵ nên điều trị nhanh nhất có thể đó là ĐẠO LÝ VÀ CHÂN LÝ! Đó là lý do tại sao chúng ta phải tuyên truyền sâu rộng trong cộng đồng và cố gắng về gần bệnh nhân hơn nếu được! Đó là lý do tại sao S.I.S có mặt tại Cần Thơ để cứu dân miền tây. Tương lai ráng phấn đấu 10 năm nữa để tất cả các BV tuyến tỉnh đều có bác sĩ can thiệp thần kinh thì quá tốt! Để đào tạo một bác sĩ biết tiêm rTPA lâu nhất, kỹ nhất là 6 tháng, nhưng để đào tạo được một bác sĩ can thiệp thần kinh có thể lấy huyết khối với kỹ năng “chấp nhận được” nhanh nhất là … 18 tháng và sự thật có rất nhiều anh em đã bỏ cuộc nửa đường vì không chịu nổi áp lực….!! Cũng như để đào tạo được một bác sĩ ngoại thần kinh có thể “mổ cấp cứu được” còn khó khăn hơn nhiều tối thiểu phải mất 3 năm!!! Và tất nhiên “EKIP” không thể chỉ có một!
b. Trong xuất huyết não:
i. Về thời gian: nói chung nên điều trị càng sớm càng tốt nhưng hiệu quả và chỉ định tùy vào nguyên nhân. Thời gian trong xuất huyết não không khắc khe như nhồi máu não.
ii. Tiên lượng bệnh cũng như kết quả điều trị phụ thuộc khác nhiều vào các yếu tố sau:
– Vị trí xuất huyết? nông sâu? Vùng chức năng…
– Lượng máu chảy??
– Nguyên nhân? Tăng huyết áp, phình mạch? Dị dạng mạch? …
iii. Trong xuất huyết não bác sĩ nội thần kinh ít có vai trò, mà chủ yếu liên quan can thiệp mạch, ngoại thần kinh, hồi sức, tim mạch… do đó nên chuyển bệnh nhân đến nơi nào có DSA và Ngoại Thần Kinh là tốt nhất.
5. Vấn đề điều trị phình mạch não (Aneurysm)
a. Chỉ định rõ ràng nhất nên can thiệp cấp cứu, mổ sớm khi phình đã gây xuất huyết hay gây triệu chứng và dọa vỡ (đau đầu nhiều, nôn ói, cổ gượng sụp mi mắt cùng bên túi phình do phình chèn ép dây III..)
b. Sự thật không ai dám bảo đảm 100% túi phình loại nào sẽ không vỡ do đó đừng nên “chắc chắn” với bệnh nhân là “100% không nguy cơ vỡ” mà phải thay bằng: “Nguy cơ vỡ cao” hoặc “nguy cơ vỡ thấp” vì sự thật là: trên 70% túi phình vỡ còn đến được bệnh viện gặp bác sĩ đều là dưới 7mm!!! Cũng có thể là phình to hơn vỡ xong xuất huyết nhiều, tử vong trước khi đến BV mà ta không biết?
c. Các túi phình nguy cơ vỡ cao cần can thiệp sớm, hay giải thích “nghiên” về can thiệp:
i. Túi phình tăng kích thước sau theo dõi trên hình ảnh học: lần 1 chụp 3mm, năm 2 lên 4mm năm 3 tăng lên 5mm bởi vì phình càng lớn nguy cơ vỡ càng cao.
ii. Túi phình có đường kính trên 5mm nhất là ở tuần hoàn sau: đốt sống thân nền, tiểu não, não sau…
iii. Túi phình có hình nhiều thùy, méo mó, thành mỏng, đọng thuốc khi chụp DSA hay có dấu hiệu ngấm thuốc thành mạch trên MRI thành mạch..
iv. Túi phình mới xuất hiện mà trước đây không có: giả phình, phình nhiễm trùng… (Pseudoaneurysm, Mycotic Aneurysm) loại này cũng cần can thiệp sớm.
d. Về phương pháp điều trị phình mạch: Ưu tiên xem xét can thiệp nội mạch vì hiệu quả đã được chứng minh trên toàn thế giới, nhưng cũng cần “nghiên” về phẫu thuật kẹp Clip khi can thiệp nguy cơ cao hơn: phình não giữa cổ rộng, não trước nhiều thùy…hoàn toàn không xem nhẹ vai trò của Ngoại Thần Kinh trong túi phình.
e. Các túi phình nguy cơ vỡ thấp:
i. Được định nghĩa là túi phình thuộc tuần hoàn trước (cảnh trong, não trước, thông trước, thông sau, não giữa) có kích thước dưới 4mm
ii. Vị trí trong xoang hang (do được che bọc bởi mô màng cứng rất chắc)
iii. Hình dạng tròn đều cổ rộng dưới 4mm và KHÔNG TĂNG KÍCH THƯỚC THEO THỜI GIAN
f. Việc quyết định điều trị xâm lấn (can thiệp hay phẫu thuật) một túi phình phát hiện tình cờ “chưa vỡ” có nguy cơ vỡ thấp hiện nay phải tính toán kỹ 2 vấn đề:
i. Nếu không điều trị cũng phải theo dõi sát, dặn dò kỹ, kiểm soát nguy cơ: Tăng Huyết Áp… Bệnh nhân phải chấp nhận một tỷ lện nhỏ có thể vỡ dù thấp nhưng không thể bằng không.
ii. Nếu điều trị: NGUY CƠ TAI BIẾN PHẢI CỰC KỲ THẤP nhưng cũng không thể bằng không! Vấn đề này tùy thuộc nhiều vào tay nghề, kỹ năng của bác sĩ can thiệp và lựa chọn của bệnh nhân để: “Chọn mặt gửi vàng”.
Hiện nay trong làng bác sĩ can thiệp của Việt Nam mình được đào tạo khâu này rất kỹ và anh em an tâm khâu tư vấn, sẽ không có chuyện ép bệnh nhân đi can thiệp. Và chính người bệnh sau khi hiểu rõ mọi vấn đề cũng phải chịu trách nhiệm cho quyết định của mình là “theo dõi” hay “can thiệp sớm”….
6. Vấn đề hẹp động mạch nội sọ (Intracranial Stenosis)
a. Theo thống kê thì dân số châu Á bị nhiều hơn châu Âu và Mỹ do nhiều lý do
b. Chẩn đoán xác định phải dùng CTA, MRI, MRA (TCD không có giá trị)
c. Không có chỉ định đặt Stent hay bắt cầu gì cả nếu bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng kể cả khi phát hiện mạch máu đã bị tắc hoàn toàn: bác sĩ can thiệp cả nước ai cũng biết và làm như vậy bởi vì bàng hệ tốt thì bệnh nhân quá may.
d. Chỉ định đặt Stent nội sọ khi có đủ các điều kiện sau:
1. Bệnh nhân bị hẹp động mạch lớn có đường kính trên 2mm
2. Đã từng bị đột quỵ và điều trị nội khoa không đáp ứng tái phát triệu chứng
3. Mức độ hẹp là trên 90% hoặc gần tắc hoàn toàn ảnh hưởng đến huyết động (hemodynamic effect)
4. Thuyên tắc tái lập trong quá trình tái thông cấp cứu tắc mạch lớn
Đây là chỉ định đang được đồng thuận trên toàn thế giới, giống như trong bệnh động mạch vành: vai trò của đặt Stent là để phục hồi huyết động. Mạch máu não CŨNG NHƯ ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ CÁC ĐỘNG MẠCH KHÁC khi đã bị hẹp nặng có nghĩa là KHÔNG THỂ TỰ CO GIÃN ĐƯỢC NỮA và khi không đủ bàng bệ thì sẽ gây ra triệu chứng đột quỵ. Mục tiêu của đặt Stent là làm cho lòng mạch nở rộng ra để máu lưu thông.
Tuy nhiên, đây là kỹ thuật can thiệp rất khó đòi hỏi Bác sĩ can thiệp thần kinh có nhiều kinh nghiệm mới thực hiện được.
